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Nom,prénom et téléphone (personne à contacter en cas d'urgence)

Motif de la consultation

Décrire brièvement votre problème ou votre préoccupation

Depuis combien de temps ressentez-vous ces problèmes?

Evaluez votre niveau de stress actuel de 1 à 5 Evaluez votre niveau de stress actuel de 1 à 5 1 2 3 4 5

Avez-vous déja consulté un psychologue ou psychiatre auparavant? Si oui, décrire briévement cette expérience.

Avez-vous des antécédants de santé mentale dans votre famille?

Avez-vous des problémes de santé physique actuels ou antérieurs qui pourraient influencer votre état mental?

Quels sont les symptômes ou les comportements qui vous préoccupent le plus? Depuis combien de temps éprouvez-vous ces symptômes?

Comment ces symptômes affectent-ils votre vie quotidienne?

Avez-vous des objectifs spécifiques pour cette consultations?

Avez-vous des questions ou des préoccupation particulières que vous souhaitez aborder durant la consultation?

Y a t-il autre chose que vous souhaitez nous faire savoir?

Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Hama Fondation Bouche à oreilles Réseaux sociaux Recommendation Site Internet Hama Fondation Autres

Avez vous rencontrer des problèmes lors du remplissage du formulaire? Avez vous rencontrer des problèmes lors du remplissage du formulaire? oui non

Si oui, donnez-en des détails

Affirmation lecture règlement intérieur, conditions d'utilisation et de confidentialité Affirmation lecture règlement intérieur, conditions d'utilisation et de confidentialité Je comprends que les informations que je fournis sont confidentielles et protégées conformément aux lois et réglémentations en vigueur. Je comprends que je peux annuler ou reporter ma consultation à tout moment. Je comprends que je serais informé de la durée et du coût symptômes de la consultation avant de commencer.

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