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Lieu de résidence ou domicile

Nom(s),prénom(s), téléphones et adresse parent(s)/tuteur(s)

Le mineur est-il scolarisé? Le mineur est-il scolarisé? oui non

Motif de la consultation du mineur aujourd'hui

Décrire brièvement le problème ou la préoccupation

Avez-vous déja consulté un psychologue ou psychiatre auparavant pour le mineur? Si oui, décrire briévement cette expérience.

Avez-vous des antécédants de santé mentale dans la famille du mineur?

Avez-vous des problémes de santé physique actuels ou antérieurs du mineur qui pourraient influencer son état mental?

Avez-vous des objectifs spécifiques pour cette consultations?

Avez-vous des questions ou des préoccupation particulières que vous souhaitez aborder durant la consultation?

Y a t-il autre chose que vous souhaitez nous faire savoir?

Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Hama Fondation Bouche à oreilles Réseaux sociaux Recommendation Site Internet Hama Fondation Autres

Avez vous rencontrer des problèmes lors du remplissage du formulaire? Avez vous rencontrer des problèmes lors du remplissage du formulaire? oui non

Si oui, donnez-en des détails

Consentement Consentement Je comprends que les informations que je fournis sont confidentielles et protégées conformément aux lois et réglémentations en vigueur. Je comprends que je peux annuler ou reporter ma consultation à tout moment. Je comprends que je serais informé de la durée et du coût symptômes de la consultation avant de commencer.

Signature (Nom et prenom parent/tuteur ), lieu et date