Nom Famille

Adresse

numéro(s)Tel

Adresse mail

Personne de contact principale (nom,prénom et relation avec la famille)

Composition famille( Nom ,prénom ,âge et relation avec la personnne de contact principale)

Veuillez décrire brièvement la raison pour laquelle vous consultez un spychologue familiale.

Y a-t-il des entécédents de problème de santé mentale dans la famille? ?si oui, veuiller preciser

Y a-t-il des évènements significatifs(décès, divorce, maladie grave,etc.) qui ont affecté la famille récemment?Si oui veuillez préciser.

Existe-t-il des difficultés relationnelles au sein de la famille? Si oui , veuillez présicer.

Y a -t-il des enfants dans la famille? Si oui au nombre de combien sont-ils?

Nom , prénom , Âges, école fréquentée,problèmes scolaires ou comportementaux (description détaillées)

Présicez (si applicable)les activités extra-scolaires pratiquée par les enfants.

Relation des enfants avec les pairs

Quelles sont vos objectifs pour cette consultation? Que souhaitez-vous améliorer ou changer?

Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Hama Fondation Bouche à oreilles Réseaux sociaux Recommendation Site Internet Hama Fondation Autres

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Signature (Nom et prenom parent/réprésentant légal ), lieu et date