Nom et prénom (partenaire 1)

Nom et Prénom (Partenaire 2)

Âge (partenaire 1)

Âge (partenaire 2)

Téléphones

Couriel(s)

Lieu de résidence ou domicile

Motif de la consultation (cocher la(es) case(s) appropriée(s) Motif de la consultation (cocher la(es) case(s) appropriée(s) Conflits et disputent réccurentes Difficulté de communication Problèmes de confiance Infidélité Difficultés sexuelles Problèmes de santé mentale (dèpression,anxiété,etc.) Autres (Précisez)

Depuis combien de temps eprouvez-vous ces difficultés?

Depuis combien de temps Êtes-vous ensemble?

Comment avez-vous rencontré votre partenaire?

Quels sont les moments forts et faibles de votre relation?

Avez-vous des enfants? Si oui combien en avez-vous et quels sont leurs Âges?

Quelles sont vos objectifs pour la thérapie de couple? (cocher les cases approppriées) Quelles sont vos objectifs pour la thérapie de couple? (cocher les cases approppriées) Améliorer de la communication Résoudre les conflits Renforcer la confiance Ameliorer la satisfaction sexuelle Gérer les problèmes de santé mentale Autres (préciser)

Quelles sont vos attente vis-à-vis de la thérapie?

Avez vous déjà suivi une thérapie de couple? Si oui, dans quels contexte et avec quels résultats?

Avez-vous des expériences passées de traumatisme, d'abus ou de violence?Si oui, pouvez-vous en parler brièvement?

Jours et heures de disponibilité pour les séances de thérapie.

Préférez-vous des séances individuelles ou en présence de votre partenaire?

Avez-vous des préférences pour un thérapeute en particulier? (homme , femme, âge, etc.)?

Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Comment avez-vous découvert *mon Soutien Spy* Hama Fondation Bouche à oreilles Réseaux sociaux Recommendation Site Internet Hama Fondation Autres

Avez-vous rencontrer des problèmes lors du remplissage du formulaire?

Consentement Consentement Je comprends que les informations que je fournis sont confidentielles et protégées conformément aux lois et réglémentations en vigueur. Je comprends que je peux annuler ou reporter ma consultation à tout moment. Je comprends que je serais informé de la durée et du coût symptômes de la consultation avant de commencer.

Signature (Nom et prenom parent/tuteur ), lieu et date