Nom institution

Date de constitution, de création et/ou d’immatriculation

Localisation (siège)

type d'institution

Nom complet et fonction de la personne présentant le formulaire pour le compte de l’organisation/l’institution

Adresse représentant

Tel

Adresse Mail

Fax

site web ( optionnel )

Résumez brièvement les objectifs et la mission de votre institution

Détaillez brièvement la structure interne de votre institution

Nombre de membres de votre institution

Types de membres de votre institution Types de membres de votre institution Individus Institution (s) Autre (précisez par la suite)

Autre (s), indiquez

Nombre de personnes prises en charge par l'institution

Catégorie personnes prises en charge (tranche d'àge)

Genre Genre Masculin Féminin Masculin e feminin

Nombre (pour chaque genre)

Caractéristiques distinctifs des pensionnaires à l'admission à l'institution ( handicapé, orphelin ...)

Indiquez le rayonnement géographique de votre institution Indiquez le rayonnement géographique de votre institution international régional / subrégional national

Veuillez préciser votre représentation géographique la plus significative Veuillez préciser votre représentation géographique la plus significative Afrique Europe et Amérique Asie et Pacifique

Résumez brièvement les activités de votre institution

Listez les besoins principaux de l'institution

Comment avez-vous connu HAMA FONDATION? Comment avez-vous connu HAMA FONDATION? réseaux sociaux site web proches bouches à oreilles affiches autres

Autres, Veillez préciser

Avez vous rencontrer des problèmes lors du remplissage du formulaire? Avez vous rencontrer des problèmes lors du remplissage du formulaire? oui non

Si oui, donnez-en des détails

Autres informations que vous jugez importantes